1.高血压患者应坚持长期服药目前,高血压还不能根治,绝大多数患者需终生治疗,多数需服用降压药,才能使血压长期达到或接近目标值[1]。那么高血压患者应该怎么做呢?⑴要熟悉降压药及其他相关药物的特点,要记
周末值班时接到急诊科的电话,急诊医生的病历汇报噼里啪啦迎面而来:24岁,年轻女性,外地游玩后发现腿脚水肿,就诊当地医院,但化验的结果大大出乎意料,血肌酐超过1000+umol/L,血红蛋白73g/L,尿检:蛋白3+隐血3+。 我听完后略带着一丝紧张,立即赶到了急诊。看到了躺在病床上的小姑娘。大概问了问既往情况:她刚刚大学毕业2年,在公司做文秘工作,既往体健,每年公司体检都未发现异常。 我建议在急诊完善肾脏超声后收入院再进一步诊治,而当时的我已经脑补了无数场景。感染性疾病?急进性肾炎?自身免疫性疾病?甚至连激素、免疫抑制剂、血浆置换等等药物、非药物和预后都统统过了一遍。 等了片刻,急诊医生过来电话,双肾超声提示双肾略小、慢性病变、结构紊乱、血流减少。顿时,我心中有一股不祥的预感:不是尿毒症了吧?但转念又一想,不是说每年都体检的吗?有问题应该早发现了吧?带着疑惑,我又赶紧通知急诊医生:病房正式床刚收满,走廊里加一张吧,抓紧收上来。 大概晚饭前的时间,小姑娘的住院手续办好进入了病房,一线医生问诊完了过来跟我说:“这么年轻,是个急性肾损伤吧?”我嘴上说:可能吧,再等等检查结果。心里却暗暗想着:估计悬呀!很有可能是慢性尿毒症,而一旦确诊为此病,接下来透析、肾移植等等一系列的治疗将会改变她的生命轨迹。 第二天,化验的结果出来了,尿毒症!肾功能血肌酐高的一塌糊涂,甲状旁腺激素358pg/ml。我依旧还不死心,又亲自带她去做了个超声,亲眼看到的肾脏结构结果甚至比我听到的、比我预想的还要差。 回病房后,小姑娘找到了去年10月份体检的报告给我看,而当时的体检报告上明确写着:血肌酐126umol/L,尿检 蛋白3+隐血1+,建议肾脏科就诊。我立即追问:“知道当时体检肾脏有问题吗?去没去专科就诊?”她说:“去了呀,但是旁边医院没有肾脏科,就找了个医生看了下,医生说我当时有感冒和吃药,就会这个样子,问题不大的。” 问到这里,大概情况我已基本了解,也许就是那一句轻轻松松的“问题不大”,就使一个如此年轻的小姑娘错过了一生中最宝贵的时间。每个人都会觉得生命中有无数宝贵的时间,但我相信对于这个小姑娘而言,这一决定了未来轨迹的宝贵时刻,她永远也无法忘记了,这一时刻过后仅仅半年的时间便已进入到了尿毒症。我们这个社会始终在贬低医生的价值,但恰恰是医生的一句话,也许你花多少钱也买不回来,也许一个花季就如此戛然而止! 如果小姑娘当时体验发现问题后,严格按照体验报告提示,找肾脏专科医生就诊而不是跨专科就诊的话,及时介入治疗,明确肾脏疾病的原因,至少那个时候肾功能还刚刚偏高,还可能会有很大的机会稳定病情,缓解病情;至少不会这样半年就进入尿毒症,也许会有5年、10年、20年,也许会有更长的时间 。 我之所以考虑了很久决定把这个病例在三甲传真上发出来,丝毫没有要责备当时给小姑娘做初诊的跨科医生的意思。不同地方、不同级别的医院专科细分有差距,诊疗水平有差异。受限于本地本级医院的医疗条件和水平,误诊在所难免。 但我想告诉所有在执业中能够接触到此类病例的医生:从小姑娘当时的体检报告看,如果仅仅是尿检异常:蛋白3+ 隐血1+,也许还可以用感冒发烧解释一下,但面对同时伴有的血肌酐(126umol/L)偏高,则是无法简单用上面的理由来忽视这些检查结果的异常。针对这些异常化验结果,起码的再次复查一定是必须的,如果确定有肾脏疾病的存在,还需要及时进行肾穿刺活检来明确诊断协助治疗。而这个时间也许只有那么短暂的一段,错过了就不会再回来,也就错过了可能是最后的一个治疗时机。 肾脏病很多情况下是一个沉默的疾病。最早期的表现可能就是尿检异常(包括蛋白尿、血尿),以及肾功能血肌酐的不显著升高,而这些常常都可能被非肾脏专科的医生所忽略,仅仅认为是感冒发烧、吃药等等引起的而漏诊,但如果肾病持续进展,一旦达到严重的阶段则往往无法逆转需要透析或者肾移植了。 我还想告诉所有的非医人士,如果在体验中发现异常,一定要严格按照体验报告的提示找专科医生就诊。而反观小姑娘在体检发现异常后的就诊经历,之所以能够半年就演变成尿毒症,一个重要的原因就是对体验报告提示不重视,建议到肾脏科就诊,却到其他科就诊。另外,由于我国现实中各地各级医院诊疗水平有差异,一定要注意在一家医院就诊后,还应去征求另外一家医院专科医生的“第二意见”进行相互印证。很多人以为寻求“第二意见”,就意味着要换医生、要转院、要去别人那里治疗。其实不是。“第二意见”不仅能避免误诊,而且患者本人也可能对于当前病情理解更为深刻,对于今后将要接受的治疗更为理解与接受,依从性也可能变得更好。 小姑娘住院第三天时,父母都来了。母亲哭红了眼圈,我尽量让自己平静下来介绍肾脏替代治疗的选择:腹透、血透、肾移植,但孩子还很年轻,残肾及尿量好,首选腹透,也可以继续工作。小姑娘和父母商量后选择了腹透治疗。紧接着,纠正贫血、纠正高钾血症及代谢性酸中毒、利尿减轻水肿、缓泻清肠、术前清洁,术前安排逐步展开。 第四天再次到床边查房的时候,小姑娘笑了笑,我告诉她下午可以手术了,以及术中和术后的注意事项。在旁边坐着的、这几天一直陪她看病的男朋友,也不知道未来他们的爱情还能不能在疾病面前维持? 午饭后,手术室通知了手术。我和同组的医生陆续赶到了手术间,我们一边在安慰她,一边熟练地开始了洗手、消毒、铺巾、整理器械和手术用品等等。中途多次问她疼不疼,她都说还好,不大疼。手术很顺利,大概不到1小时。为了让小姑娘腹部的疤痕隐蔽一点,我们用了可吸收线皮内缝合了下皮肤。手术当天我离开医院之前,又去查了次病房,告诉小姑娘,晚上如果疼的厉害,可以找值班医生打止痛针。 第五天(术后第一天),早上再去查房的时候,小姑娘已经能慢慢下地走路了,我告诉她尽量早点下地活动,有便秘等情况及时告诉我们处理。她问:“几天可以不痛额?”我说:“2-3天以后,这两天还会有点,今天还要去复查个腹部平片,看下置管位置。”冥冥中如有老天护佑一般,腹片显示导管位置也很好。 第六天,一切顺利,腹透液冲洗腹腔,没有明显血性腹透液。 第七天,由于考虑血肌酐尿素比较高,开始了小剂量的腹透治疗,并让小姑娘开始了自己学习腹透的过程。 第八天,伤口换药,恢复良好,没有出血和伤口红肿。 第九天,手工腹透治疗基础上,再加上了夜间腹透机治疗。 ...... 第十一天(术后第七天),复查血肌酐已经下降到了700+umol/L,精神、食欲、水肿都好转很多,手工的腹透也学会了。小姑娘出院。 后记:一个月后,小姑娘来到医院,复查结果很好,血色素涨到了90g/L,血肌酐恢复到600umol/L尿素氮18mmol/L(说明:任何一种透析不能有效降低整体的尿素和肌酐水平,而只是维持在一定的状态,清除毒素的比例则是评估透析充分与否的标准)。我们调整了腹透方案,所有人都松了一口气,起码第一关我们已经帮她顺顺利利地通过了,接下来可能她还会遇到有其他不同的困境,希望我们可以帮到她。 三甲传真提醒所有人 作为尿毒症患者来讲,不管是透析,还是肾移植,对于以后的生活来讲都是很大的挑战。尤其是年轻的女性,像以后成家立业、生孩子等等,对于生活质量的影响很大。对这位小姑娘而言,以后都要定期到医院检查,不停地用药,不停地透析。即使选择肾移植,对生活质量会好些,但是仍然有其他副作用、移植肾脏功能丧失等一系列的挑战。 所以,这个病例也提醒所有人,在疾病早期发现后,一定要重视,选择正确的就医方式,及时介入规范治疗,避免贻误病情悔恨终身。(本文作者为上海三甲医院肾内科医生;公众号:弓长医生)
众所周知,对于尿酸高或者是痛风的人而言,大鱼大肉这样的“高嘌呤”食物吃太多不好,要适当的节制。 那么,奶制品呢?有人说喝酸奶会涨尿酸,尿酸高了以后不能喝?又听说经常喝奶有好处,真是纠结不知道该听谁的,肾上线快解答一下吧! 1.奶制品,降尿酸的好帮手!奶制品富含丰富的天然钙,是对骨骼健康很好的一类食物。 不仅如此,已经有多项流行病学研究显示:经常喝各种奶制品,能够使尿酸降低,痛风发作降低! 例如美国的一项研究跟踪随访了4.7万名男性12年,结果发现每天至少喝一杯牛奶(250ml)或者是半杯酸奶的人,比起那些从来不喝奶的人,血尿酸水平和痛风风险都要低得多! 所以总得来说,经常喝奶制品,不是涨尿酸,而是降尿酸的一个好帮手!
误区一:过分关注血压数值,精神紧张无论是健康人,还是高血压患者,血压都有昼夜节律的变化,而且还受气候、环境、活动、情绪变化的影响,不同时间段测量的血压值有所不同。对此,不能认为是血压不稳而频繁加减药量,应在医师的指导下用药。有的患者对自己的血压过分关注,频繁测血压,精神紧张,不利于血压控制;频繁调整降压药,反而影响降压效果。误区二:凭症状估计血压水平,凭感觉用药血压的高低与症状的轻重没有明确的关系,没有不适感觉,并不能说明血压不高。有的患者头晕时服降压药,头不晕就不服降压药。凭感觉用药的害处大。患者应定期测量血压,每周自测一天血压,早晚各1次,每次连续测量血压2~3遍,每遍间隔1 分钟[2],取后两遍血压的平均值,因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。不能“跟着感觉走”来估计血压。误区三:长期自行购药,不测血压有的患者长期在药店买降压药,从不测血压。以为只要吃药就能降压,殊不知有些药物并不适合你,有些降压药并不能降低你的血压。目前,治疗高血压病的药物种类很多,每种药物的降压机制不同,都有其适应证,也有一定的副作用。降压药物的选择一定要经医生根据病情,作必要的化验检查,兼顾到血压水平、相关的危险因素、重要器官损害和并发症,量体裁衣,选择能有效降压,又能保护重要器官,且不良影响最小的药物,才能达到最佳疗效。误区四:只要吃药就万事大吉 药物治疗应该建立在健康生活方式的基础之上。 吸烟、饮酒、大吃大喝、熬夜等不良习惯不加以控制,继续损害血管,药物再好也难有良效,很多人血压难以控制正是因为这个原因 误区五:用药太早,会产生耐药性 除了早期的轻度高血压患者,可以通过坚持健康的生活方式而降压达标,暂时不需要服降压药外,其他患者都是越早服药获益越大。降压药不会产生耐药性。血压控制得越早,能越早地保护血管,降低心脑肾疾病发病的风险,远期后果越好 误区六:血压降得越快越好强调降压达标要掌握住缓慢、平稳的原则,一般高血压患者经过2-4周的治疗后使血压达标[3],而老年患者、冠脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者,血压达标时间应适当延长。血压下降过快、过低,易发生器官供血不足,甚至并发脑梗死等严重后果,增加危险,尤其是老年人。误区七:某些“灵丹妙药”可根治高血压高血压病一经确诊,绝大多数患者需要长期、终生坚持非药物和药物治疗。不少广告宣称,某种“药物”、“高科技产品”是根治高血压的灵丹妙药,这些都是伪科学宣传,全世界尚没有哪一种药物能够根治高血压。误区八:迷信保健品、保健仪器的降压疗效有些患者担心西药有副作用,不愿意长期服用西药。某些企业就利用患者的这种心理,宣传鼓吹某些保健品、保健器具的“降压疗效”,可使高血压患者摆脱西药副作用的困扰。实际上,保健食品、饮品及降压器具大多不具备明确的降压作用,即使有,降压作用也很轻微,仅起到辅助作用,不能起到治疗作用。参考文献1.中国心血管病报告20122.中国高血压患者教育科普读本3.Go AS, et al. Disease An Effective Approach to High Blood Pressure Control: A Science Advisory From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention.Hypertension. 2013;00:000-000.
低盐饮食这是所有肾病患者都需要遵守的一条。 高盐饮食会增加肾病,高血压等诸多慢性病的发生率,因此,现在不止是中国对普通群众提倡低盐,世界卫生组织都在号召大家保持低盐饮食。 咱们肾友一天的盐大概在3g左右,不要超过6g。6g盐大概一啤酒瓶盖的盐铺平,3g就是一半左右。有的人会担心这么点盐会不够,其实我们一天身体需要2g盐就差不多了。 超市有类似的限盐勺售卖 优质低蛋白饮食首先搞清楚什么是优质蛋白,什么是非优质蛋白。优质蛋白指的是肉,蛋,奶,大豆这几种富含身体好吸收的蛋白质,非优质蛋白主要是主食,蔬菜,水果,这些富含植物蛋白的食物。 概念弄清楚以后我们再看具体怎么整。 对于肾功能1-2期,没有特别严格的低蛋白饮食要求,但也需要不高蛋白,优质蛋白占多数的饮食。 而对于肾功能3-4期,以及5期但未进入透析的这部分肾友,为了尽量满足身体需要的同时减少肾脏负担,延缓肾功能下降,优质低蛋白要求很严格,根据不同肾功能分期,通常总蛋白质要控制在每公斤体重每天0.6-0.8g,一个50公斤的人,一天就是总共能吃30-40g蛋白质,优质蛋白要占其中的60%以上。 对于5期已进入透析的肾友,需要优质且充足蛋白饮食。 控制蛋白总量,以及比例分配对肾友是非常非常关键的一条,也是最繁琐最难以理解的一条,不同肾功能有不同要求。怎么做,做得好不好都关系到肾功能下降速度。 低嘌呤饮食嘌呤可能大家不懂!但是说到尿酸,大家应该都明白了!嘌呤会在体内代谢后,变成尿酸。 也就是低嘌呤饮食,主要针对尿酸高的肾友。 合并尿酸高的问题,有哪些富含嘌呤的食物要避免吃,或者少吃? 避免吃的主要是:动物内脏,酒特别是啤 酒,饮料,海鲜(但海鲜中海参,海蜇皮嘌呤低);少吃的是红肉(猪牛羊肉);多吃低脂奶制品和蔬菜,蔬菜中豆芽嘌呤很高,避免吃。 我们看一张2012年美国风湿病协会对尿酸高导致痛风患者的饮食推荐表:(可以点开放大) 低钾饮食低钾饮食主要针对血钾高的肾友,当肾功能4期及以上,较容易合并有高血钾的问题,我们来看看哪些富含钾的食物不能吃: 主食中:土豆和玉米面含钾高; 水果中:香蕉、杏,含钾高; 蔬菜中:菠菜、藕、大葱、鲜蘑菇、山药含钾较高,而干制山珍( 香菇、木耳) 和海产品( 海带、紫菜)钾含量非常高。 还有大多数中药含钾高。 低磷饮食当肾功能3期及以上,较容易合并磷高,低磷饮食主要针对有血磷高问题的肾友,哪些食物富含磷呢? 动物内脏;全麦类如麦片,八宝饭,糙米,薏仁;乳制品如鲜奶,奶酪;蔬菜主要是香菇,金针菇,草菇等;其他食物包括巧克力,咖啡,奶茶,冰淇淋,鱼子,坚果。 有的患者还会使用药控制血磷,但是要记住,即便使用药物,也要配合饮食控制。
健康人有两颗肾脏,每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液,代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时,肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种,一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除,还在持续作用于肾脏;另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。当有损害因素作用于肾脏时,会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子:(1)高血压:动脉血流入肾脏,肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时,流入肾脏的血液不够多,称为肾脏灌注不足,肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥,会导致代谢废物在体内堆积;而血压太高时,肾脏灌注压力太高,称为肾脏高灌注,导致肾单位损伤,久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病,肾脏病也可以引起高血压,高血压和肾脏病两者互为因果,形成恶性循环。因此,慢性肾病患者控制血压十分重要。(2)高血糖:肾脏病合并糖尿病,不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的,如果控制不良和血糖升高,会增加肾脏的滤过负担,久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。(3)蛋白尿:蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志,也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法,使尿蛋白尽量降低。但是,受当前医疗技术的限制,慢性肾病患者尿蛋白很难消退,那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。(4)药物:大多数药物是经肾脏排泄的,因此,只要吃药或者输液,就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物,这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏,导致急性肾衰竭,或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸,服用后并不马上出现肾功能下降,很多患者是在停药数年甚至10几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药,因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以,肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量,只使用必要的药物。(5)感染:当发生任何感染时,包括上呼吸道感染、肺炎,虽然这些感染并没有发生在肾脏,但这些感染会导致系统性的炎症状况,炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏,导致肾单位丢失;也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤;或者感染导致免疫机制紊乱,加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。(6)剧烈运动:剧烈运动产生大量代谢废物,加重肾脏负担。所以,慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动,而是要适度。正常情况下,并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用,只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当,随着年龄增长,受多种因素影响,肾单位会不断减少,肾脏体积也会逐渐变小。慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住,还在损伤肾脏;另一方面,即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素,其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了,每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄,久之肾单位就“累坏了”;随着肾单位的不断丢失,总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物,血里面的代谢废物就超出了正常范围,称为氮质血症;如果肾单位进一步丢失,氮质血症就变得越来越严重,最后到达尿毒症,不得不开始透析治疗。所以,要延缓肾病进展速度,根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度,就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。患者慢性肾病患者还要配合饮食治疗,目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担,原则是在保证营养全面且够用的基础上尽量减少食物摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展,患者需要与医师交流。
胡桃夹综合征即左肾静脉压迫综合征,又称胡桃夹现象,是指左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间受到机械性挤压,左肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉高压现象以及生殖静脉综合征,表现为血尿和(或)蛋白尿、腹痛等临床症状。1972年Schepper报告由本症引起的左肾出血,此后国内、外已有多篇报告,日益受到人们重视。【发病机制】 我们知道,人体的血管像四通八达的道路一样,是有一定走向的。左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间,这两面条动脉构成40-60度的夹角,左肾静脉刚好通过此夹角。从解剖上看,右肾静脉径直注入下腔静脉,行程短而直。而左肾静脉则需穿过腹面主动脉和肠系膜之间的夹角,跨越腹主动脉前方始能注入下腔静脉,因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时,肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞,使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下,左肾静脉在这个夹角中的日子就不好过了,会受到挤压,引起血流变化和相应的临床症状。【临床表现】 本病好发于青春期至40岁左右的男性,儿童发病分布在4~7岁,多发年龄见于13~16岁,男、女都可见。胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿,其中无症状肉眼血尿更易发现,常规体检尿化验发现镜下血尿,可在剧烈运动或直立体位时加重,有时伴左腹疼痛或腰痛。还有部分病人为血尿伴蛋白尿,蛋白尿从微量到2+,可表现间歇性或体位性加重。此外,男性还能发生精索静脉曲张,女性则会不规则月经出血等。【检查方法与诊断】 膀胱镜检查、动脉DSA及动静脉造影均属侵袭性检查,儿童不易接受,CT/MRI价格昂贵,因此腹部超声应列为首选。 1、尿红细胞形态检查 包括相差显微镜和RBC分布容积。尿RBC为正常形态,即非肾性血尿。 2、彩色多谱勒超声检查 二维仰卧位时左肾静脉狭窄处远段比狭窄处内径宽两倍以上,脊柱后伸位15~20分钟以后,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9°以内,左肾静脉扩张段血流速度小于0.09m/s,狭窄处血流速度为扩张段血流速度5倍以上。 3、肾静脉造影 被用于直接观察左肾静脉受压及扩张,同时可直接测量下腔静脉内压和左肾静脉内压,当两者大于0.4kpa时可考虑左肾静脉高压。但肾静脉造影因受血流动力学及某些技术因素的影响,可引起假阴性,同时不易观察侧支循环。 4、动脉DSA 能清晰显示左肾静脉受压及扩张的左肾静脉,同时可显示侧支循环的情况,对胡桃夹现象诊断较为准确和全面,在左肾动脉造影表现还可除外其他血管畸形、肿瘤等病变。 5、CT和MRI 在相应平面增强扫描能显示腹主动脉和肠系膜上动脉与受压的左肾静脉三者的解剖关系,有时能表现卵巢和精索静脉曲张。 6、膀胱镜检查 可见左侧输尿管口喷血或血性尿。【治疗和预后】 无特殊治疗,需定期追踪观察,一般随年龄增长,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加,或侧支循环的建立,淤血状态得以改善,症状有所缓解。一般肾功能正常,生长发育正常,可参加学校一般活动,有较明显血尿者可免体育训练。有的作者认为当有大量血尿及持续疼痛时为手术指征。 本病长期预后还未见报道,1~2年进行一次腹部超声检查及肾功能检查是必要的。以免漏诊真正的肾小球疾病,如小儿最常见的以血尿为主的IgA肾病。
当尿液常规检查存在:红细胞和(或)蛋白尿的时候,往往就提示存在肾小球损伤,即:肾小球肾炎可能。正如上文所述,肾小球肾炎是导致终末期肾脏病(尿毒症)的首要原因。因此,对于肾小球肾炎的防治就变得尤为重要。 肾小球肾炎的治疗方案 一、一般性治疗 饮食上要求:低盐、优质蛋白饮食。 关于肾小球肾炎饮食的相关注意事项 什么是低盐饮食? 低盐饮食要求每日的食盐摄入量<6.0g **6.0g的食盐,大约相当于一个啤酒瓶盖(去除软垫)** 为什么要低盐饮食? 过多地摄入食盐,会导致机体血压升高。高血压本身就是肾脏损伤的重要原因;不仅如此,长时间的高盐饮食,会造成肾小管内液体渗透浓度升高,造成肾小管上皮细胞损伤。 什么是优质蛋白? “优质蛋白质”指的是吸收效率高的蛋白质,一般情况下指的是“动物性蛋白”,例如:鱼类、肉类、蛋类、乳类。 为什么要优质蛋白饮食? 优质蛋白有以下两个特点 1.人体吸收效率高。2.必需氨基酸的量及构成比例合理 正是由于这两个特点,使得机体仅需要摄入少量的优质蛋白就可以满足机体的生理需要,同时还不加重肾脏负担。 二、明确肾小球肾炎病因、病情严重程度 1.明确肾小球肾炎病因 正如上文所述, 肾小球肾炎,依据是否存在特定的病因,可分为:原发性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎。 原发性肾小球肾炎,目前病因尚不明确。现主要认为是异常的自身免疫导致了肾小球滤过屏障的破坏。 继发性肾小球肾炎,是由于某种特定的疾病导致的肾小球滤过屏障破坏,有着明确的病因。 继发性肾小球肾炎的常见病因:糖尿病、系统性红斑狼疮、乙肝、过敏性紫癜等,这些疾病可以通过相应的实验室检查,如:传染四项、血糖测定、自身抗体监测等明确。 2.明确肾小球肾炎病情严重程度 尿常规中的蛋白,属于“定性检查”,目的是为了初步明确是否存在蛋白尿。 一般情况下 ±:提示尿蛋白排出量约0.2g 1+:提示蛋白排出量约1.0g 2+:提示尿蛋白排出量约2.0g 3+:提示尿蛋白排出量约3.0g 尿常规的蛋白测定是通过试纸条的方法进行的,其测量数据有可能与实际的尿蛋白量不相符合。此时,就需要通过“24小时尿蛋白定量”对蛋白尿进行定量检测,以评估肾脏损害程度。 根据24小时尿蛋白定量,蛋白尿可分为以下三种情况 轻度蛋白尿:24小时尿蛋白定量<1.0g 中度蛋白尿:24小时尿蛋白定量介于1.0g-3.5g之间 重度蛋白尿/大量蛋白尿:24小时尿蛋白定量≥3.5g 一般来讲,轻度蛋白尿对于肾脏损伤较小。中度及重度蛋白尿,对于肾脏有明显的损伤,需要引起重视并就诊诊治。 **中度及重度病理性蛋白尿。如果没有禁忌症,应尽可能完善肾穿刺活检术,明确病理学诊断以更精确指导下一步治疗。** 三、药物治疗 1.对于存在蛋白尿且合并高血压的肾小球肾炎患者。如果没有药物禁忌症,目前主张使用:“普利类药物”或“沙坦类药物” “普利类药物”或“沙坦类药物”,一方面能够降低血压,减少高血压对于肾小球的损伤作用;另一方面,它们还具有独特的“肾脏保护作用”,可以减低蛋白尿。 2.对于部分合并中度、重度蛋白尿的患者。一方面,需要应用“普利类”或“沙坦类”药物,控制蛋白尿;另一方面,需要在肾穿刺病理结果的指导下开始应用“糖皮质激素”和(或)“免疫抑制剂”来控制病情。 糖皮质激素,代表药物:泼尼松、甲泼尼龙等。 免疫抑制剂,代表药物:环磷酰胺、环孢素A等 **糖皮质激素、免疫抑制剂属于特殊药物,具有潜在不良反应。绝大部分情况下,都需要在肾活检病理结果指导下应用。
蛋白质是机体所必须的营养物质,和葡萄糖、脂肪并称为”三大营养素“。但如果出现了肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高),此时如果过多的摄入蛋白质,就会进一步加重肾脏损害,此时优质蛋白饮食对于肾脏疾病患者就显得十分重要。 什么是”优质蛋白“? 优质蛋白有以下两个特点 1.人体吸收效率高。2.必需氨基酸的量及构成比例合理 正是由于这两个特点,使得机体仅需要摄入少量的优质蛋白就可以满足机体的生理需要,同时还不加重肾脏负担。 什么样的人群需要优质蛋白饮食? 优质蛋白饮食目前主要适用于肾脏疾病患者 当出现蛋白尿或血肌酐升高,就提示着存在肾脏损伤。此时如果过多的摄入蛋白质,就会进一步加重肾脏损害。 这时就需要优质蛋白饮食。 常见的优质蛋白有哪些? “优质蛋白质”指的是吸收效率高的蛋白质,一般情况下指的是“动物性蛋白”,例如:鱼类、肉类、蛋类、乳类。 关于“优质蛋白”还要注意以下事项 1.“优质蛋白”种类较多,可以交替食用,增加口感。 2.食用“鱼类、肉类”时,不要“吃皮”,因为肉皮和鱼皮内含有大量的盐分、油脂。 3.鱼类、肉类应尽可能采用少油、少盐的烹饪方法。 4.对于盐分及油脂含量较大的鱼类、肉类,建议食用前用水涮一下。 5.食用蛋类时,只食用”蛋清儿“即可。不要食用”蛋黄儿“,因为其胆固醇含量较高。
我门诊发现很多腰痛病人,是我们肾脏科每天看得最多的病人之一,根据我几十年的经验,每次门诊跟病人讲得最多的就是腰痛和水肿。水肿的问题我们另外写文章,现在就腰痛谈谈我自己的看法,不好意思,先前我写过一篇腰痛的文章,可能有的患友已经读过了,误删的时候我看到有10人已读,可惜不小心删了,很是心痛,因为那是我几十年的心血,我想今天一定要补上。1、腰痛的原因:腰背部结构不复杂,脊柱、软组织、肾脏输尿管。这些结构出现疾病,都可以引起腰痛,所以腰痛不一定是肾脏疾病。第一类腰痛原因是脊柱及周围软组织:腰椎的创伤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折、腰椎弧度変直、腰椎骨质疏松、退化(退行性变)、骨质增生、骶髂关节炎、骶裂、腰肌慢性劳损等很多脊柱的问题是腰痛的主要原因,不一定就是真正的肾脏疾病。要特别注意,很多病人认为腰椎的问题不会引起周围的软组织痛,其实不然,脊柱的问题会导致周围软组织损伤、软组织炎,腰背很多软组织都会发生疼痛。第二类腰痛原因是泌尿系统包括肾脏疾病:泌尿系统的上尿路包括肾脏和输尿管,如果肾结石输尿管结石、肾积水、肾脏肿瘤、多囊肾、巨大肾囊肿、急性肾盂肾炎、肾结核、肾脏增大的肾实质疾病(如急性肾衰、急性肾炎、急进性肾炎多半是病理表现为新月体性肾小球肾炎、紫癜性肾炎的新月体表现、狼疮性肾炎的增生性改变等)也可以引起腰痛。2、腰痛的检查:腰痛检查很简单,超声检查肾脏输尿管、腰椎正侧位X片,尿检三项基本可以判断。如果怀疑脊柱的问题为主,可能还需要腰椎的CT或磁共振检查,如果怀疑泌尿性疾病为主,需要肾脏CT、静脉肾盂造影和肾显像检查来确诊。3、如何识别肾脏疾病所引起的腰痛?如果腰腹部绞痛伴有血尿,通常是肾脏或输尿管结石梗阻,需要尿检、肾脏CT、静脉肾盂造影、肾显像(ECT)来确诊。如果腰部一侧叩痛明显,伴有发烧、血白细胞升高,那可能是急性肾盂肾炎、肾积脓或肾脓肿,需要化验血和尿、肾脏超声和CT来确诊。如果是慢性的一侧腰部胀痛,有可能是多囊肾、巨大肾囊肿、肾脏肿瘤、肾积水等引起,需要行肾脏超声和CT来确诊。如果双侧肾区均有固定的酸胀感或胀痛,有可能是肾脏内科疾病,比如急性肾炎、急进型肾炎(新月体肾炎)、急性肾损害(急性肾衰)、狼疮性肾炎第4型、紫癜性肾炎的新月体改变,需要进行肾活检、尿蛋白定量、肾功能检查和自身抗体检查才能确诊。很多病人纠结慢性肾炎、肾萎缩跟腰痛是否有关,通常来讲,肾脏缩小的慢性肾改变,是不会引起腰痛的,如果确有腰痛,应该更多考虑是脊柱问题。至此,病友应该清楚,腰痛不只是肾脏疾病所致。肾脏疾病也不一定引起腰痛。如果腰痛不是肾脏疾病所致,治疗好了肾脏疾病腰痛依然不会缓解。虽然如此,如果有腰痛仍然不能放弃肾脏的检查,至少需要排除肾脏疾病。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载